Vosges : 1,8 million d’euros de fraude à l’Assurance Maladie stoppés en 2024
Grâce à une mobilisation renforcée, la CPAM intensifie ses efforts pour identifier chaque fraude, qu’elle vienne d’assurés, de professionnels de santé ou de fausses structures.
Une année record pour la lutte contre la fraude à l’Assurance Maladie
En 2024, la lutte contre la fraude à l’Assurance Maladie a franchi un cap historique dans les Vosges. La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) du département a identifié et stoppé pas moins de 1,8 million d’euros de fraudes, un chiffre en forte progression qui reflète une mobilisation sans précédent des équipes.
« Le bilan de la lutte contre la fraude en 2024, j’ai envie de dire que c’est un très bon bilan », affirme Siham De Graff, sous-directrice de la CPAM des Vosges en charge de la lutte antifraude, au micro de Magnum la Radio. Elle ajoute : « C’est une année record au niveau national, avec 628 millions d’euros détectés et stoppés, soit +35 % en un an. Dans le Grand Est, le chiffre s’élève à 38 millions. »
Cette hausse notable des fraudes détectées n’est pas uniquement due à une explosion des pratiques frauduleuses, mais aussi à une meilleure organisation, des contrôles plus efficaces et des outils renforcés.
Types de fraude à l’Assurance Maladie : qui sont les fraudeurs ?
Dans les Vosges comme ailleurs, les cas de fraude à l’Assurance Maladie concernent trois catégories principales : les assurés sociaux, les professionnels de santé, et les établissements de soins, sans oublier quelques cas plus isolés impliquant des employeurs.
« Les assurés représentent en nombre la majorité des fraudes, alors que les professionnels de santé enregistrent en montant les fraudes les plus élevées », précise Siham De Graff. L’une des pratiques les plus préoccupantes reste la fraude à l’audioprothèse, dopée par la mise en place du 100 % santé. Certaines officines ou individus non diplômés délivrent des appareils défectueux, ou facturent des prestations fictives.
La fraude se manifeste aussi par l’existence de fausses sociétés, dites coquilles, créées dans le seul but de facturer des remboursements inexistants : « Ce sont des fausses facturations pour obtenir des remboursements d’audioprothèses non délivrées, ou encore la délivrance de matériels qui ne correspondent pas aux normes. »
Faux arrêts maladie : un phénomène en forte croissance
Autre volet majeur de la fraude à l’Assurance Maladie : les faux arrêts de travail, qui explosent notamment grâce à leur diffusion sur les réseaux sociaux. « Aujourd’hui, on peut acheter très facilement un arrêt de travail sur internet. Nous sommes également confrontés à des bandes organisées qui créent des fausses sociétés pour produire de faux arrêts », alerte la responsable de la CPAM.
Pour répondre à cette menace, la CPAM déploie dès le 1er juillet 2025 le CERFA sécurisé : un arrêt de travail doté d’éléments d’authentification renforcés, comparé à un « billet de banque » par Siham De Graff.
Des outils numériques pour une détection en amont
L’efficacité de la lutte contre la fraude à l’Assurance Maladie repose en grande partie sur des outils numériques de plus en plus performants. La CPAM dispose de logiciels de détection, d’outils de partage d’information avec les autres administrations (DGFIP, Inspection du travail, CAF…), et de procédures croisées pour vérifier les données des assurés ou des professionnels.
Parmi les innovations majeures, on trouve l’ordonnance numérique pour lutter contre la fraude médicamenteuse. « On a mis en place un QR code qui permet de sécuriser la prescription. Toutes les pharmacies peuvent également nous signaler une ordonnance douteuse », explique Siham De Graff.
Intelligence artificielle : une piste pour demain
Interrogée sur le rôle potentiel de l’intelligence artificielle (IA), la responsable tempère les espoirs excessifs : « Aujourd’hui, on priorise l’intelligence humaine et collective. L’IA n’a pas encore le discernement nécessaire, mais dans le futur, elle pourrait aider à détecter certaines atypies dans nos bases de données. »
Sanctions contre les fraudeurs : des réponses fermes
En 2024, la CPAM des Vosges a déposé 26 plaintes, et les sanctions peuvent être sévères : amendes jusqu’à 300 % du préjudice, déconventionnement de professionnels, ou encore signalements aux ordres professionnels.
Sur les 1,8 million d’euros détectés, 1,2 million ont déjà été versés à tort. Le reste, soit environ 700 000 euros, correspond à des prestations bloquées avant paiement, preuve que la détection précoce fonctionne. « La meilleure fraude détectée est celle qui n’engendre aucun préjudice financier pour l’assurance maladie », affirme Siham De Graff.
Pour récupérer les sommes dues, la CPAM utilise des titres judiciaires, des retenues sur paiements ou fait appel à un commissaire de justice.
Objectif 2025 : renforcer la prévention et les contrôles
La CPAM entend maintenir la pression en 2025, notamment sur les arrêts maladie et les médicaments. « On compte énormément sur le SERFA sécurisé. Et à chaque nouvelle prestation mieux remboursée, on mettra les moyens de contrôle nécessaires dès le départ », promet Siham De Graff.
Elle rappelle enfin que les assurés ont un rôle à jouer, en signalant toute anomalie via leur compte Ameli : « Il y a un petit bouton qui leur permet de nous alerter. Il faut vraiment l’utiliser. »
Conclusion
Avec 1,8 million d’euros de fraude stoppés en 2024, les Vosges montrent que la fraude à l’Assurance Maladie peut être efficacement combattue. Grâce à la technologie, à la coopération inter-institutionnelle et à la vigilance des assurés, l’objectif est clair : protéger le système solidaire tout en sanctionnant sans détour ceux qui cherchent à en abuser.