Assurance maladie : 45 millions d’euros de fraude stoppées dans le Grand Est en 2025

L’Assurance maladie dans le Grand Est annonce avoir détecté et stoppé plus de 45 millions d’euros de fraudes en 2025, soit une progression majeure de 25 millions d’euros de plus que l’année précédente. Cette augmentation reflète le déploiement d’une nouvelle stratégie globale de lutte contre la fraude, alliant prévention, ciblage des contrôles, implication de tous les acteurs et renforcement des équipes spécialisées.

À l'échelle locale, le département des Vosges illustre cette dynamique : 2 373 013 € de préjudice y ont été détectés et stoppés en 2025, soit une évolution de 24 % par rapport aux résultats de 2024.

Une logique préventive, de la prescription à la délivrance

Pour faire face à la sophistication croissante des fraudes, l’Assurance maladie mise sur la sécurisation de son système d'information. Des dispositifs concrets ont été déployés pour verrouiller deux axes majeurs.

Sur le champ des arrêts de travail

L'accent est mis sur le téléservice e-AAT, permettant une transmission directe et sécurisée des arrêts par les professionnels de santé, ainsi que sur le formulaire CERFA sécurisé, conçu pour empêcher toute falsification des arrêts au format papier.

Dans le domaine médicamenteux

La prévention s'applique de la prescription jusqu'au comptoir de la pharmacie grâce à l'ordonnance numérique (qui fiabilise les prescriptions) et l'ordonnance sécurisée, obligatoire pour certains médicaments sensibles afin de prévenir les détournements.

De plus, les professionnels de santé bénéficient d'outils d'aide comme le téléservice ADAC (Aide à la Détection d’Atypies de Consommation) et le dispositif Asafo-Pharma, qui permet aux pharmaciens de signaler les ordonnances suspectes en temps réel.

Par exemple, pour la CPAM des Vosges, cette stratégie préventive a permis d’éviter 627 141 € de fraude sur l'année 2025.

Des typologies variées et une fermeté absolue en matière de sanctions

Les fraudes détectées en 2025 recouvrent des réalités très diverses : fraudes aux faux arrêts de travail, fausses déclarations de ressources pour obtenir indûment des droits, facturations de soins non réalisés par des professionnels de santé (ou dispensés par du personnel non qualifié), usurpations d'identité, ou encore fausses facturations massives issues de centres de santé d'ampleur nationale.

Face à ces dérives, la CPAM applique une politique de fermeté absolue, contrôlant aussi bien les assurés et les employeurs que les professionnels de santé, et ce, à tout moment du dossier (indemnités journalières, pensions d'invalidité, remboursements de soins, etc.).

Les actions de contrôle ne se limitent pas à la simple récupération des sommes indûment perçues. 89 % des dossiers traités ont fait l’objet de procédures contentieuses. Parmi elles, on dénombre 26 signalements au parquet ou plaintes pénales, des procédures ordinales, ainsi que la mise en œuvre de pénalités financières. À ce titre, le directeur de l'Organisme a prononcé directement 74 657 € de sanctions financières.

Le renforcement des partenariats et la vigilance de chacun

L'efficacité de cette lutte repose également sur une coopération accrue avec les partenaires extérieurs, notamment au sein des CODAF (Comités opérationnels départementaux anti-fraude) pilotés par les préfets et les procureurs de la République. Les échanges d'informations directs et les signalements se multiplient entre les CPAM et des organismes tels que l'ARS, la Caf, l'Urssaf ou la MSA.

L'Assurance maladie rappelle via son communiqué que la protection du système de santé est l'affaire de tous et appelle les assurés à respecter quelques points de vigilance essentiels au quotidien : 

• Ne jamais communiquer de données personnelles (par téléphone ou mail) à un prétendu collaborateur de l'Assurance maladie ;
• Ne pas confier sa carte Vitale pour une facturation différée. Elle doit être récupérée à la fin de chaque soin ; 
• Vérifier régulièrement ses relevés de remboursements sur son compte ameli ; 
• Signaler tout doute (comme un soin facturé mais non effectué) à sa caisse primaire ; 
• Ne jamais acheter de fausse prescription médicale, sous peine de lourdes poursuites judiciaires (amendes, suspension des prestations, voire prison).